La sindrome da ruminazione (detta anche mericismo) consiste nel rigurgito sistematico di cibo. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, inghiottito di nuovo o sputato. In genere, quando una persona rigurgita il suo cibo, non mostra alcuno sforzo, né sembra essere stressata, turbata o disgustata.
Il mericismo è classificato nel Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali come un disturbo alimentare (DCA/DAN) , ma è anche classificato tra i Disturbi gastrointestinali funzionali: disturbi dell’interazione intestino-cervello della Rome Foundation, come evidenziato dalla letteratura critica.
Indipendentemente, però, dall’approccio clinico, la ricerca sottolinea come la componente psicologica sia decisiva nel quadro del mericismo: “Lo stress e gli aspetti psicologici nella sindrome da ruminazione sono invariabilmente presenti sullo sfondo e devono essere affrontati.”
Il disturbo da ruminazione nel DSM-5
I criteri diagnostici del disturbo da ruminazione indicati nel DSM-5 sono i seguenti:
- ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno un mese. Il cibo rigurgitato può essere masticato nuovamente, inghiottito di nuovo o sputato
- il rigurgito ripetuto non è dovuto a una condizione gastrointestinale (ad esempio il reflusso gastroesofageo) associata o ad altra condizione medica
- il comportamento non si verifica esclusivamente durante il decorso dell’anoressia nervosa, della bulimia nervosa, del BED o del disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)
- se si verifica in compresenza di un altro disturbo mentale (ad esempio, un disturbo dello sviluppo intellettuale), è abbastanza grave da giustificare un’ulteriore attenzione clinica.
Le cause del disturbo da ruminazione
Le cause del mericismo non sono ancora del tutto chiarite, ma la letteratura scientifica lo descrive come un disturbo multifattoriale in cui si intrecciano componenti comportamentali, psicologiche e fisiologiche, con un ruolo possibile di abitudini apprese, stress, ansia, depressione ed eventi traumatici.
In relazione al mericismo infantile, il DSM-5 specifica che i fattori di rischio (nell’infanzia) possono essere costituiti da “problemi psicosociali come la mancanza di stimolazione, l’abbandono, situazioni di vita stressanti e problemi nella relazione genitori-bambino”.
Secondo un recente studio, il mericismo infantile però è meno comune che negli adulti, in cui è maggiormente associato al genere femminile, all’ansia e alla depressione.
Se in età pediatrica, come abbiamo visto, il comportamento tende spesso a presentarsi come un pattern automatico che si stabilizza nel tempo, negli adolescenti e negli adulti possono essere coinvolti anche meccanismi involontari legati alla regolazione del diaframma, oltre a possibili sovrapposizioni con altri disturbi funzionali dell’asse intestino-cervello e con alcuni disturbi alimentari come la bulimia o l’anoressia nervosa.
Il disturbo da ruminazione nei bambini
La psicopatologia del disturbo da ruminazione dell’infanzia è diversa da quella dei disturbi alimentari centrati su peso e immagine corporea: il quadro è dominato dal rigurgito ripetuto del cibo, non da preoccupazioni estetiche o da una ricerca intenzionale di dimagrimento.
Nella prima infanzia il disturbo compare in genere tra i 3 e i 12 mesi, può andare incontro a remissione spontanea e si associa soprattutto a difficoltà nella crescita ponderale. Nei casi più severi, tra le conseguenze del disturbo da ruminazione nel bambino può esserci la malnutrizione.
La funzione del comportamento è descritta nel DSM-5 come autoconsolatoria e di autostimolazione, il che suggerisce un possibile ruolo regolatorio del comportamento stesso, più che una semplice anomalia motoria.
Dal punto di vista clinico, quando il disturbo si presenta in soggetti con disabilità intellettiva o in associazione ad altri disturbi mentali, la valutazione psicopatologica diventa particolarmente importante.
La sindrome da ruminazione negli adolescenti in fase di sviluppo o in età adulta, invece, può portare a condotte di evitamento e di mascheramento del rigurgito, come mangiare in solitudine, evitare i pasti in pubblico o coprirsi la bocca durante l’episodio.
La pica e il disturbo da ruminazione nell’infanzia
Sia il picacismo (cioè l’ingestione compulsiva di sostanze non alimentari come terra, gesso o sapone) che la sindrome da ruminazione, possono essere diagnosticati per la prima volta nell’adolescenza o nell’età adulta e sono stati quindi inclusi nel capitolo sui disturbi della nutrizione e dell’alimentazione del DSM-5 in modo da poter essere diagnosticati in tutto l’arco della vita.
La ricerca approfondisce soprattutto gli aspetti di comorbilità tra questi e altri DCA, infatti studi come Pica e ruminazione comportamentali in individui in cerca di trattamento per disturbi alimentari o obesità sottolineano che “la pica e la ruminazione secondo il DSM-5 erano rare, mentre i comportamenti correlati erano più comuni. L’ampia gamma di manifestazioni di pica e ruminazione evidenzia le difficoltà della diagnosi differenziale con altre forme di disturbi alimentari.”
La conferma arriva anche da un altro studio condotto sulla prevalenza di pica, disturbo da ruminazione e la presenza di sintomi di disturbi dell’alimentazione in comorbilità tra i bambini in età scolare, che evidenzia che:
“Esistono poche evidenze epidemiologiche sul disturbo da ruminazione e sul comportamento pica, ma il grado di comorbilità dei sintomi dei disturbi alimentari è simile tra coloro che presentano picacismo e mericismo.”
Un’altra ricerca ha esaminato quanto siano frequenti il picacismo e i comportamenti di ruminazione nei bambini tedeschi tra 7 e 14 anni, e come questi comportamenti si associno ad altri problemi alimentari e psicologici.
I risultati mostrano che circa il 12,31% dei bambini aveva sperimentato almeno una volta il picacismo e l’11,49% i comportamenti di ruminazione. Per i comportamenti ricorrenti, le percentuali scendono, ma restano rilevanti: 4,98% per il picacismo ricorrente e 1,49% per la ruminazione ricorrente.
Gli autori hanno trovato anche una correlazione significativa ma piccola tra i due fenomeni, il che suggerisce che possono coesistere o sovrapporsi in parte, pur restando disturbi distinti.
Il trattamento del disturbo da ruminazione
Quando si esclude una causa fisica per la sindrome di ruminazione, il modo più comune in cui questo viene trattato comprende una serie di esercizi di respirazione e l’inversione delle abitudini.
Nel disturbo da ruminazione dell’adulto, il trattamento più supportato dalla letteratura è di tipo cognitivo-comportamentale, perché interviene direttamente sul comportamento di rigurgito e sui meccanismi che lo mantengono, come l’apprendimento abitudinario e l’automatismo motorio.
La tecnica più studiata è la respirazione diaframmatica, spesso insegnata come strategia da usare dopo i pasti: aiuta a interrompere il pattern motorio che facilita il rigurgito e rappresenta una delle opzioni non farmacologiche più efficaci.
Tra le tecniche più usate ci sono, oltre la respirazione diaframmatica, l’habit reversal, il biofeedback e, in alcuni casi, strategie di ristrutturazione dei comportamenti alimentari; la respirazione diaframmatica è stata studiata come trattamento efficace e ben tollerato, proprio perché interferisce con il pattern che facilita il rigurgito.
Tecniche come il rilassamento muscolare, la mindfulness o esercizi di respirazione più generali possono avere una funzione di supporto, soprattutto quando stress e ansia aumentano la frequenza degli episodi, anche se non sembrano sufficienti se l’obiettivo è trattare il nucleo del mericismo.
Al bambino affetto da sindrome di ruminazione viene insegnato a riconoscere i segni e le situazioni in cui la ruminazione è probabile, e poi apprende tecniche di respirazione diaframmatica da utilizzare dopo aver mangiato che gli impediscono di rigurgitare il cibo. Alla fine impara a prevenire l’abitudine alla ruminazione sostituendola con tecniche di respirazione profonda.
Strategie di trattamento cognitivo-comportamentale per la ruminazione: differenza tra disturbo da ruminazione e bulimia nervosa
La ruminazione del disturbo da ruminazione è diversa dalla bulimia nervosa sia per il meccanismo sia per il significato psicopatologico. Nel disturbo da ruminazione il cibo ingerito torna su poco dopo il pasto, in modo ripetuto, e può essere rimasticato, deglutito di nuovo o sputato: non si tratta di abbuffate seguite da condotte compensatorie.
Nella bulimia nervosa, invece, il quadro ruota attorno a episodi di abbuffata con senso di perdita di controllo, seguiti da comportamenti per “rimediare” all’eccesso di cibo, come vomito autoindotto, uso improprio di lassativi o digiuno.
Quindi, mentre nella bulimia il fulcro è l’alternanza tra abbuffata e compenso, nel disturbo da ruminazione il problema centrale è il rigurgito stesso, che può comparire anche senza nausea e senza il tipico comportamento intenzionale di vomito.
Dal punto di vista clinico, questa distinzione è importante perché i due disturbi richiedono valutazioni e trattamenti diversi.
Il disturbo da ruminazione viene in genere affrontato con strategie comportamentali, come la respirazione diaframmatica, mentre nella bulimia nervosa il trattamento si concentra soprattutto sulla psicoterapia cognitivo-comportamentale per abbuffate e condotte compensatorie.
Riconoscere il mericismo
Sulla base dei sintomi e dei criteri diagnostici DSM-5 per il disturbo da ruminazione che abbiamo elencato, può essere utile una checklist di autovalutazione informativa per riconoscere il mericismo.
Specifichiamo però che una checklist di questo tipo non costituisce comunque diagnosi, ma può essere utile per decidere di rivolgersi a un professionista specializzato:
- il cibo torna su ripetutamente dopo i pasti
- il rigurgito avviene senza nausea, conati di vomito o sensazione di malessere tipica del vomito
- il cibo rigurgitato viene rimasticato, deglutito di nuovo o sputato
- il problema è presente da almeno 1 mese
- il comportamento si verifica quasi ogni giorno o più volte alla settimana
- sono state escluse altre possibili cause, come reflusso gastroesofageo o altre condizioni gastrointestinali
- il quadro non compare solo durante disturbi quali anoressia nervosa, bulimia nervosa, binge eating disorder o ARFID
- se coesiste un altro disturbo mentale o una disabilità intellettiva, il rigurgito è comunque clinicamente rilevante e meritevole di attenzione specifica
- possono esserci perdita di peso, difficoltà a mantenere il peso o carenze nutrizionali
- negli adolescenti e negli adulti può comparire anche evitamento dei pasti in pubblico o comportamento di mascheramento.
Il mericismo è più probabile quando il rigurgito è abituale, poco controllabile e ricorrente dopo i pasti, e non assomiglia a un episodio di vomito vero e proprio.
È importante distinguerlo dal reflusso o da altri disturbi gastrointestinali, perché la diagnosi cambia l’approccio terapeutico e, per questo, riconoscerne i segnali può portare ad avere maggiore consapevolezza e cercare un aiuto specialistico.
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